医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展，今年以来，为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击欺诈骗取医保基金违法行为，我局查处了多起参保职工欺诈骗保案件，为充分发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，现曝光2起参保职工欺诈骗保典型案例，以案为鉴敲响警钟！
案例一：参保职工司某违规让渡本人专属的医保待遇资格骗保案
2026年4月，叶城县医保局通过医保系统大数据比对分析，发现参保职工司某存在大量异常购药行为，立即开展调查。经查，2025年司某作为职工医保参保人明知他人(居民参保人)无职工医保使用权限，仍主动以本人名义、使用本人医保凭证为他人结算药费，存在违规让渡本人专属的医保待遇资格的违规行为，造成医保基金损失32512.51元。
2026年5月，叶城县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于印发新疆维吾尔自治区职工医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（新政办发【2024】13号）》文件，对司某作出责令改正违规行为；处造成损失额2倍的行政罚款65025.02元；并公开曝光违规行为。违法违规问题作为医保基金专项整治问题线索移交其所在单位。
案例二：参保职工西某将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用骗保案
2026年4月，叶城县医保局通过医保系统大数据比对分析，发现参保职工西某存在将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用违规行为，造成医保基金损失3482.85元。
2026年5月，叶城县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对西某作出责令改正违规行为；处造成损失额2倍的行政罚款6965.7元；暂停其医保联网结算3个月；违法违规问题作为医保基金专项整治问题线索移交其所在单位。
医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。叶城县医保局在此郑重提醒：广大参保职工务必遵守医保法律法规，切勿因一时贪念触碰法律红线。我局将持续加大监管力度，依托药品追溯码等技术手段，深化多部门协作，对骗保行为“零容忍”。
叶城县医疗保障局
2025年5月13日
【公安备案号】65312602000015