叶城县鑫盛建材有限公司“9·15”一般机械伤害事故调查报告

2024年9月15日18时17分许，在叶城县鑫盛建材有限公司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失1351892元。

事故发生后，叶城县委、县人民政府主要领导高度重视，安排分管领导及相关单位相继赶赴现场对后续处置进行安排部署，要求做好亡者善后、查明事故原因、追究相关责任，同时关联排查防止类似事故再次发生。县住建、应急、人社、总工会、公安等单位派出人员赶赴现场参与善后处置等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，叶城县人民政府成立了由应急、公安、司法、人社、住建、商工、总工会等单位为成员的叶城县鑫盛建材有限公司“9·15”一般机械伤害生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），分设调查取证组、原因分析组、责任追究组。依据相关规定，叶城县纪委监委同步对属地党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家分析论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经事故调查组认定，叶城县鑫盛建材有限公司“9·15”机械伤害事故是一起因违反安全操作规程而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

叶城县鑫盛建材有限公司。该公司成立于2020年07月21日，法定代表人庄某，公司统一社会信用代码：91653126******85XE，公司类型：有限责任公司（自然人投资），经营范围：货物普通运输、罐式容器运输。一般经营项目：商品混凝土加工销售、建筑建材销售、水泥制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：叶城县****管理局，登记时间：2024年05月20日。

资质情况：叶城县鑫盛建材有限公司，《建筑企业资质证书》，法定代表人：庄某，注册资本：2500万人民币，经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股），证书号：D365**2010，有效期：2029年06月25日。

（二）事故设备情况 

设备名称：SICOMA，设备型号：重联GS2000搅拌机，制造商：珠海仕高玛机械设备有限公司（由意大利仕高玛授权生产及组装的）。

（三）事故发生前生产经营情况

叶城县鑫盛建材有限公司编制了《安全教育制度》《安全员安全生产职责》《机械安全操作规程》《安全注意事项》《正在施工禁止合闸》《安全生产监督检查制度》《职业卫生防治责任制度》《职工安全教育培训制度》《安全生产资金投入制度》由总经理签发实施。未对控制室搅拌机清扫、清理制定针对性的安全检查表，并实施现场检查、记录，现有的安全检查表不能显示现场安全管理的实际情况，安全检查表形同虚设、现场检查流于形式。

（四）劳动合同签订情况

根据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规的规定，叶城县鑫盛建材有限公司于2024年03月01日与员工签订劳动合同，有效期至2024年11月30日，双方存在劳动关系，属于公司员工。

（五）相关部门安全监管情况

1.叶城县*******局每季度对商砼站生产条件及消防安全进行检查，并核查混凝土试块送样情况，下发整改通知书7份。

2.叶城县*******局于2024年5月29日下发叶城县鑫盛建材有限公司责令整改通知书1份。

3.叶城县****局2024年4月23日下发叶城县鑫盛建材有限公司责令整改通知书1份。

4.叶城****管委会未按照“三管三必须”工作要求，履行属地管理责任。

（六）其他情况

2024年9月15日当天气象、环境与事故发生无关。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年9月15日早上7时，根据公司工作安排，沙某在拌合站控制室工作，进入控制室操作间对周围的安全隐患进行排查，按照操作规程开展搅拌、骨料传送带、成品料传送工作。大约18时10分许，公司员工吐某电话通知操作员某说工地卸料车辆拥堵先把搅拌机暂停一会，沙某随即停止搅拌机工作大约5分钟后，再次启动搅拌机时发现有人在叫，然后就立即停止搅拌机作业，18时17分许，沙某呼叫公司安全管理人员庄某、驾驶员吾某说出事了，有人已经卷到搅拌机拌叶，庄某和另外两名驾驶员立即赶到搅拌机事发口，发现吾某在搅拌机里面，事故现场无法开展救援。在当日生产之前，吾某未向公司现场负责人、安全管理人员汇报搅拌机罐内的清洗、清理等工作。

（二）事故报告、应急处置、医疗救治和善后处理情况

1.2024年9月15日18时17分许，控制室操作员沙某向公司安全管理人员庄某、驾驶员吾某报告和呼叫说搅拌机有人，搅拌机已停止。庄某、吾某赶到搅拌机时发现吾某在搅拌机里面，头往下脚往上，背部朝搅拌机清仓口，现场无法开展救援。公司安全管理人员庄某立即拨打120急救电话，同时向公司主要负责人庄某报告事故情况，公司主要负责人庄某拨打119、110报警和救援电话，大约20分钟赶到事发地点，封锁事故现场开展救援工作，119现场救援大约1小时后将伤者从搅拌机救出，120急救中心医生确认吾某无生命体征。

2024年9月15日18时30分许，县****局工作人员接县委办公室称在叶城县鑫盛建材有限公司发生一起事故，****局工作人员赶到现场将事故发生经过电话报告局长王某，县***办公室将事故信息上报县委办、地区****局内网。事故发生后，县委、县政府高度重视，安排县分管领导及相关行业单位主要负责人开展事故救援。

2.县政府成立了由分管副县长任指挥长，县应急、公安、住建、商工、卫健、园区管委会等部门负责同志任成员的“9·15”事故应急指挥部，明确各单位职责分工，开展应急救援和善后处置工作。

2024年9月23日叶城县**局**鉴定室***尸体检验意见书（叶**鉴（尸）字〔2024〕120号）：死者吾某，符合意外致颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤死亡。

2024年9月20日经双方协商达成理赔协议，公司支付死者家属1211900元（大写人民币：壹佰贰拾壹万壹仟玖佰元整），善后已妥善处理完毕。

（三）应急救援评估

“9·15”一般机械伤害事故发生后，事故信息接收、流转、报送流畅、及时，县应急、公安、医疗救助机构等相关部门应对反应迅速、救援措施得当、协调配合顺畅、职责履行到位、舆情发布及善后处理工作积极稳妥、有序，未造成不良社会影响。

三、人员伤亡和直接经济损失

死者信息：吾某，男，31岁，叶城县鑫盛建材有限公司员工。

直接经济损失：共计1351892元。

四、现场勘验情况

2024年9月15日18时17分左右叶城县鑫盛建材有限公司员工吾某未经批准擅自进入搅拌机清理、清洗时违反操作规程导致受伤，现场救援大约1小时后将伤者从搅拌机救出，经县人民医院120急救中心医生现场确认吾某无生命体征。（附现场图片）

五、事故原因

（一）事故直接原因

吾某违反安全操作规程，未落实切断电源、搅拌机隔离开关上锁挂牌管控措施，在现场无专人监护的情况下，擅自进入搅拌机内部清洗、清理作业^[]。沙某搅拌机设备送电启动时，未对设备现场安全条件进行检查确认，盲目送电启动。造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.安全教育不到位，从业人员缺乏安全意识。公司安全生产教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位安全操作规程，缺乏自我保护意识。

2.安全生产责任督促落实不力。公司落实安全生产责任制不力，未有效督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和资料分析、综合分析等工作程序，排除人为故意、突发灾害等可能导致事故发生的其他因素。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员（1人）

吾某，男，叶城县鑫盛建材有限公司员工违反操作规程，麻痹大意，忽视安全，在搅拌机未切断电源的情况下擅自进入搅拌机清洗、清理，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予处罚。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议（4人）

1.庄某，男，叶城县鑫盛建材有限公司法定代表人，落实本单位安全生产责任制、安全管理制度不到位，未对作业人员有效开展安全交底，以上违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二章第二十一条第（一）、第（三）项之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六章第九十五条第（一）项对其进行处罚。

2.庄某，男，汉族，1987年10月出生，叶城县鑫盛建材有限公司主要负责人，未检查本单位的安全生产状况时未及时消除生产安全事故隐患；以上违反了《中华人民共和国安全生产法》

（2021版）第二章第二十一条第（五）项之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六章第九十五条第（一）项对其进行处罚。

3.艾某，男，叶城县鑫盛建材有限公司安全管理人员，未督促落实本单位安全生产整改措施。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二章第二十五条第（七）项之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六章第九十六条对其进行处罚。

4.沙某，女，叶城县鑫盛建材有限公司控制室操作员，未执行安全生产规章制度或者操作规程，以上违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第三章第五十七条之规定，建议叶城县鑫盛建材有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第六章第一百零七条对其进行处罚。处理结果上报县应急管理局。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议（1个）

叶城县鑫盛建材有限公司安全发展理念不牢，安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全生产规章制度执行不严，安全教育培训工作不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二章第二十八条之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六章法律责任第一百一十四条第（一）项对其进行处罚。

（四）对有关公职人员的处理建议（1人）

吴某，男，中共党员，2024年8月至事故调查期间任叶城****政务服务中心副主任，负责做好企业服务安全生产（消防）管理工作，对辖区企业安全隐患排查检查发现能力不足，对上述事故负有属地直接管理责任，建议由具有干部管理权限的部门给予其相应处理。

（五）对有关部门的处理建议（1个）

叶城****管委会未按照“三管三必须”工作要求，履行属地管理责任，建议向县委、县人民政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）叶城县鑫盛建材有限公司要深刻吸取“9·15”事故教训，认真反思在安全生产方面存在的突出问题和管理上的漏洞。认真梳理、修改和完善安全管理制度，重新审视管控措施的有效性，组织相关科室从本质安全角度，认真分析作业现场可能存在的风险因素，尤其在实施涉及重大风险因素的作业，通过技防、物防、人防等措施，及时消除事故隐患。

（二）叶城县鑫盛建材有限公司要组织开展一次安全生产教育培训，要采取多种手段，强化安全生产宣传教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，方可上岗作业。

（三）叶城县鑫盛建材有限公司要进一步树立管生产必须管安全的理念，加强生产作业过程中管理人员和从业人员对规章制度的执行力，并督促从业人员强化自我防护意识，杜绝违章指挥和冒险作业。

（四）县****管委会要深刻吸取此次事故教训，加强对类似企业的安全监管检查和事故警示教育，督促企业加大安全投入，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。

（五）县********局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的有关要求，指导督促工业行业加强安全生产管理，强化企业安全生产主体责任的落实。

（六）县*******局，作为企业主管部门要按照“谁主管谁负责，谁审批谁负责”原则，督促、指导全县范围内商混凝土站企业加强安全生产管理，防范类似事故的发生。

叶城县人民政府叶城县鑫盛建材有限公司“9·15”一般机械伤害事故调查组

2024年12月20日